Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva: La nueva era de la cirugía de glaucoma

Durante los últimos 5 a 10 años, ha habido una revolución en la cirugía de glaucoma, específicamente con la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva, comúnmente denominada MIGS.

El glaucoma es una enfermedad en la que el nervio óptico se daña y el principal factor de riesgo es la presión ocular elevada (también denominada presión intraocular, PIO). El único tratamiento es disminuir la PIO.

Muchas veces pienso en el interior del ojo como un desagüe y un grifo, y utilizando esta analogía, la PIO alta está relacionada con un desequilibrio entre la cantidad de líquido fabricado en el interior del ojo y la cantidad de líquido que el ojo puede drenar. Este líquido se llama acuoso y cuando consideramos las diversas opciones de tratamiento para disminuir la PIO, podemos disminuir la cantidad de líquido acuoso que el ojo produce, o bien, aumentar el drenaje del líquido acuoso desde el interior del ojo. Este objetivo se puede lograr con medicamentos, láser o cirugía.

Las cirugías de glaucoma tradicionales (trabeculectomía y operación de glaucoma con dispositivos de drenaje), aunque son muy eficaces, están asociadas a riesgos como visión doble, infecciones devastadoras en los ojos, exposición de un implante de drenaje, hinchazón de la córnea y PIO excesivamente baja. A pesar de que estos riesgos son relativamente poco frecuentes, hacen que la mayoría de los cirujanos retrasen la cirugía de glaucoma hasta que se hayan maximizado todas las demás opciones de tratamiento menos invasivas (medicamentos y tratamiento con láser) y el paciente presente un empeoramiento definitivo del glaucoma.

Afortunadamente, la revolución de la MIGS nos ha permitido cambiar nuestro enfoque con respecto al tratamiento quirúrgico del glaucoma para muchos pacientes. El tema principal y la prioridad de la MIGS es la seguridad del paciente. Si bien ninguna cirugía está libre de riesgo, la cirugía MIGS proporciona mayor seguridad y, al mismo tiempo, produce una disminución de la PIO de leve a moderada.

Los tipos de cirugía MIGS se pueden agrupar en algunas categorías amplias: puede mejorar el drenaje del líquido haciendo uso del sistema de drenaje inherente del ojo (GATT, goniotomía con Kahook Dual Blade, trabectoma, iStent), desviar el líquido a la parte exterior del ojo (implante XEN Gel Stent), o disminuir la producción de líquido dentro del ojo (ECP). Algunos tipos de procedimientos MIGS están aprobados por la FDA para realizarse únicamente junto con la cirugía de cataratas (iStent), mientras que otros procedimientos MIGS están aprobados para realizarse independientemente de la cirugía de cataratas (GATT, goniotomía, trabectoma, implante XEN Gel Stent y ECP).

Si bien los procedimientos MIGS no reemplazarán ni eliminarán la cirugía de glaucoma tradicional, han disminuido enormemente la cantidad de pacientes que requieren estas cirugías más invasivas para controlar su PIO. Además, los procedimientos MIGS nos han permitido tener un umbral más bajo para una intervención quirúrgica con el objetivo de ofrecer un mejor control de la PIO y, al mismo tiempo, disminuir la carga de medicamentos para el glaucoma de un paciente.

Hay, sin lugar a dudas, preocupaciones sobre los procedimientos MIGS. La primera preocupación se refiere a la eficacia. Si bien algunos tipos de procedimientos MIGS proporcionan una disminución muy modesta de la PIO, otros procedimientos MIGS han demostrado una disminución sostenida y significativa de la PIO. Por lo general, los procedimientos MIGS que son más eficaces para disminuir la PIO también se asocian a un tiempo ligeramente más prolongado para la recuperación visual. El segundo problema se relaciona con el costo y la cobertura de seguro de estos dispositivos más nuevos. La tercera preocupación es que es posible que algunos riesgos no se conozcan por completo hasta que tengamos más datos y más tiempo de seguimiento de estos procedimientos.

El objetivo de la nueva era de cirugía de glaucoma es mejorar la seguridad a la vez que se adapta la cirugía a la etapa de la enfermedad y al estilo de vida del paciente individual. Como comunidad, los oftalmólogos deben seguir innovando y estudiando los resultados de estos procedimientos para que podamos maximizar la eficacia y la seguridad de las cirugías de glaucoma. Solo el tiempo, la experiencia y el estudio cuidadoso nos dirán cuál de estos procedimientos funcionarán mejor con qué tipos de pacientes con glaucoma.

ECP: ciclofotocoagulación endoscópica (un procedimiento con láser alternativo)
GATT: trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopía
PIO: presión intraocular
MIGS: cirugía de glaucoma micro (o mínimamente) invasiva